Cristina Balestrin, coordenadora de Saúde Digital de SP: “Cada estado está construindo sua jornada, existe um norte nacional”

A pandemia de Covid-19 impulsionou a transformação digital na saúde, mas ao mesmo tempo revelou a necessidade de superar fragilidades. Um dos maiores desafios continua sendo a interoperabilidade, essencial para integrar dados e garantir a continuidade do cuidado. Ainda assim, a implementação de tecnologias, muitas delas em colaboração com startups e universidades, possibilita avançar nessa jornada. Esse foi o panorama trazido por Cristina Balestrin, coordenadora do programa de saúde digital do Estado de São Paulo, no novo episódio de Futuro Talks.

Na conversa, Balestrin detalhou os avanços e desafios da jornada de saúde digital de São Paulo. No estado, que abriga a maior rede hospitalar do país, a plataforma AGHUse tem sido fundamental para unificar prontuários e organizar processos digitais. Na atenção básica, iniciativas como o Tele-APS, que conecta médicos da família a unidades remotas, têm alcançado alta satisfação dos usuários – ele faz parte do Projeto de Desenvolvimento e Inovação (PDI) Saúde Digital da secretaria do Estado de São Paulo, desenvolvido em parceria com o InovaHC, do Hospital das Clínicas da USP. Ao longo do episódio ela destacou a importância de parcerias entre o Estado, hospitais, universidades e organizações sociais podem ajudar na ampliação do alcance das soluções digitais.

De acordo com a coordenadora de saúde digital, embora a transformação digital esteja em curso, com bons resultados, as mudanças políticas e trocas de gestão podem pôr em risco a continuidade das iniciativas. Para fortalecê-las, é preciso investir na transferência de conhecimento, cultura digital e metodologias flexíveis para as novas equipes. Segundo ela, não basta ter tecnologia: é preciso capacitar os profissionais de saúde para usá-la, o que demanda mudanças na formação acadêmica e educação continuada.

A saúde digital sempre foi uma pauta em vários governos, seja dentro da esfera federal ou estadual. Mas, nos últimos anos, temos visto um investimento e um avanço nessa área. Como isso está funcionando em São Paulo? Quais são os grandes avanços que vocês têm conseguido atingir nesses últimos anos?

Cristina Balestrin – Sem dúvida, a transformação digital na saúde é uma pauta que vem andando há alguns anos. Quando vamos buscar um pouco de história, falamos em inteligência artificial desde 1950. É óbvio que, ao longo dos anos, uma série de tecnologias foram incorporadas e temos que entender a tecnologia como um meio. Mas, após a pandemia, impôs-se uma agenda mais prioritária. Seja pelo fato da interoperabilidade dos dados, porque nós vimos sistemas de saúde que sofreram muito com isso, com essa falta de troca de informações. Seja pelas ofertas de telessaúde que aconteceram nesse período. Naquela ocasião, sem muita preocupação com segurança de dados, sem muita preocupação com as plataformas que estavam sendo utilizadas, com privacidade, mas isso realmente tomou uma proporção maior. No Brasil, acho que temos uma marca importante que é a Estratégia de Saúde Digital 2020-2028, onde estruturamos os eixos de transformação digital. Já estava na hora de começarmos a organizar isso tudo. Eu penso que foi um direcionamento importante. Foi uma agenda que se tornou positiva, principalmente durante a pandemia de covid-19.  

Pensando que a pandemia foi um marco, como estamos hoje? Atingimos bons marcos nessa transformação a partir da saúde digital?  

Cristina Balestrin – Eu acho que quando pensamos em transformação digital, se nós pudéssemos fazer uma jornada linear, primeiro nós pensaríamos em infraestrutura. Depois, em sistemas e plataformas. E, após isso, em incorporação de tecnologias disruptivas. Obviamente que nós não conseguimos fazer essa jornada linear, então eu acho que nós temos avançado em infraestrutura. E eu digo que muitas das coisas que nós estamos fazendo, não só nós, como o Ministério da Saúde vem fazendo, não temos evento de inauguração, mas são escolhas extremamente consistentes quando pensamos no futuro da saúde digital. Nós temos as bases de dados públicos, o DataSource é uma base gigantesca, e uma série de coisas que já vinham acontecendo. E, em 2004, nós tivemos as publicações das portarias do SUS Digital. Primeiro, uma que falava do financiamento e depois uma sobre os três eixos — capacitação, sistemas e plataformas e interoperabilidade. No estado de São Paulo não foi diferente. Nós ficamos muito felizes por isso, porque desde o início do programa de governo, em 2023, nós já prevíamos e tínhamos uma proposta de estratégia de transformação digital no estado de São Paulo. Então, acho que nós estamos fazendo escolhas, revisitando sistemas legados, linguagens, uma série de coisas que são alicerces importantes para a transformação digital. É óbvio que isso não é suficiente, nós temos que ter quick wins também. As pessoas precisam sentir/reconhecer muito mais do que apenas um aplicativo. Quando as pessoas pensam em uma aplicação na palma da mão, por trás dela tem uma série de coisas feitas. Tanto o governo federal quanto o estado de São Paulo têm feito essa organização pensada muito em infraestrutura e em capacitação.  

Às vezes pensamos em ter logo o aplicativo na palma da mão, conectado e digitalizado, mas de fato tem que ter esse trabalho de bastidor que muitas vezes não aparece. Quais avanços já conseguimos tangibilizar por causa dessa infraestrutura de dados, dessa capacitação? Já entendemos melhor as filas, em direção a uma melhor gestão? Já avançamos nesse sentido?  

Cristina Balestrin – Já avançamos bastante. Nós escolhemos levar as informações de saúde para o Poupatempo, o portal do cidadão. Vamos criar um aplicativo Saúde Paulista, ou qualquer coisa que o valha, mas já existe um portal do cidadão paulista, cuja chave de acesso é o GovBR. Nós criamos uma área dentro do Poupatempo chamada área da saúde. E aos poucos estamos levando informações para essa área. Criamos dentro da secretaria uma área chamada Núcleo de Informações Estratégicas em Saúde. Obviamente, existe um conjunto gigantesco de dados em saúde, então nós simplesmente organizamos muitos dos IAs que existiam dentro da secretaria, demos uma outra cara para eles. Levamos, por exemplo, todas as informações sobre arboviroses. São Paulo foi o primeiro estado a lançar o certificado de vacinação de Covid, então nós mantivemos isso até porque dentro do Meu SUS Digital tem a carteira de vacinação do ministério. E nós fomos levando serviços para não concorrer com o ministério. Através do novo núcleo, o usuário consegue ver o painel da dengue, de animais peçonhentos, a fila de oncologia, de transplante. Essas informações apenas o usuário que está na fila tem acesso. Também levamos agendamentos. São Paulo tem um programa chamado Mulheres de Peito, que é para agendamento de mamografia para mulheres acima de 60 anos, que não requer pedido médico. E o estado também possui cinco carretas de mamografia que percorrem as áreas onde há menor oferta de serviços. Esses serviços já estão dentro dessa plataforma do Poupatempo. As mulheres não só podem agendar através desse aplicativo, como consultar as carretas. Gradativamente, nós oferecemos um outro serviço de envio de mensagens a mulheres que são elegíveis naquela população. É claro que até que isso aconteça, você tem uma jornada importante por trás disso. Levamos também para essa área um programa chamado Filho que Ama Leva o Pai ao AME, um programa de saúde do homem para prevenção do câncer de próstata e uma avaliação cardiológica também. Levamos, ainda, outras duas ações: Vida Sem Drogas e Vida Sem Álcool. Ali, são questionários de avaliação de risco que o cidadão responde e, a depender do resultado, ele recebe orientações ou indicação de serviços físicos, onde existe dispensação de medicamento, onde existe acompanhamento. Do ponto de vista do cidadão, nós já somos perceptíveis. Há cerca de um mês, começamos a dispensação de medicamentos de alto custo através de uma ferramenta, um piloto na farmácia do Maria Zélia, uma farmácia de alta complexidade. E por que pivotar? Porque você sempre precisa ajustar a rota. Nela, é possível fazer o upload do pedido médico e a validação. Esses medicamentos têm dispensação domiciliar. Uma primeira ida à farmácia ainda é necessária nessa fase do programa. Mas, para a segunda dispensação, é possível simplesmente fazer a solicitação e ter essa dispensação domiciliar. Agora nós vamos expandir para outra farmácia. Eu dei um exemplo, mas vai muito além de uma aplicação. Você tem uma questão de logística envolvida por trás disso. São medicamentos que requerem refrigeração e outros que não. É sempre uma jornada. Não dá para você oferecer tudo para todos, simultaneamente, até porque é mais fácil errar em menor escala e corrigir erros em menor escala. Se você errar grandemente, o trabalho é muito maior e nem sempre é possível consertar. Então, eu diria que, além de todas as ofertas do programa, nós também estamos com um PDI, mas podemos detalhar mais à frente.   

Eu queria entrar em outra parte da complexidade da saúde que são as pessoas e gestão. Acabamos de ter uma alteração de pessoas dentro das secretarias de saúde com as eleições municipais. Ou seja, toda essa estrutura que você cria precisa ser repassado para quem chega nessa nova gestão. Como você tem percebido isso? E como minimiza os impactos?  

Cristina Balestrin – Uma coisa super importante é a educação em saúde digital. A última pesquisa TIC Saúde mostra que essa foi a frente que nós menos evoluímos no Brasil. Eu estava conversando há cerca de duas semanas com grandes especialistas na área para entender onde foi que erramos. Onde foi que nos perdemos em não se preocupou com a capacitação das pessoas? Quando falamos sobre isso, precisamos pensar na estrutura dos nossos cursos universitários que mudaram muito pouco. Eu sou formada há 38 anos.  

“São raros os cursos de medicina que mudaram. Que tipo de profissional você está formando para que ele tenha outras habilidades e competências que requerem uma transformação digital?”  

Nós vivemos isso agora com as eleições municipais. Fomos o primeiro estado no Brasil a criar um grupo de trabalho bipartite em saúde digital. Nós sabemos que o SUS é tripartite. Existe, no nível do Conass, uma Câmara Técnica que era de tecnologia de informação que se tornou Câmara Técnica de Saúde Digital e Tecnologia de Informação e Comunicação. Obviamente que a própria criação da Seidigi, da Secretaria de Saúde Digital, foi muito relevante para isso. Mas, quando passamos para as estruturas do estado e dos municípios, nós ainda não adequamos as estruturas de governança. Essa é uma primeira questão. Quando você pensa em municípios pequenos, São Paulo tem 645 municípios — 80% dos municípios têm menos de 20 mil habitantes. Como criar? No máximo, a Secretaria Municipal de Saúde do município tem um cidadão que cuida da TI. Nada além disso. E nós sentimos isso com a mudança da gestão municipal. Porque nós íamos num processo de conversa, de engajamento, e, por outro lado, os municípios ficam muito suscetíveis à oferta de soluções maravilhosas. Todo mundo tem um sistema, uma ferramenta que vai resolver todos os problemas do prefeito. E eles são muito assediados para isso. Nós conversamos muito sobre isso ao longo desses dois anos. O Cosems/SP faz um trabalho relevante nesse sentido. A pauta do Congresso do Cosems/SP deste ano foi saúde digital, alertando aos novos gestores a relevância do tema. O Ministério da Saúde, há muito, fornece uma série de sistemas gratuitos, sistemas para atenção básica, para regulação, mas muitos municípios não adotavam, porque os sistemas do Ministério tinham problemas. Então, você pergunta, por que você não escolheu um sistema gratuito? “Porque era ruim”. Qual não foi a nossa surpresa? 50% dos municípios do estado de São Paulo usam o SUSPEC, que é um prontuário eletrônico para atenção básica. E tudo aquilo que o governo federal vem fazendo, e nós também, enquanto estado, é o estímulo à utilização dessas ferramentas porque foram feitas para o SUS. A lógica do SUS é diferente da lógica da saúde suplementar. É óbvio que não é impossível adaptar, mas nós temos percebido esta mudança. Em um projeto de pesquisa que nós estamos fazendo em parceria com o Instituto das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, nós demos alguns passos para trás, mas entendemos que faz parte. Por outro lado, cabe a nós a responsabilidade, porque o ano que vem nós temos eleições estaduais, de fazer com que essa transição seja a mais serena possível. Daí nossa preocupação diuturna em escrever essa história. Nós já estamos literalmente escrevendo a história, documentando, mostrando o porquê das nossas escolhas, para que os nossos sucessores recebam um legado diferente do que nós recebemos. Sim, o impacto não é pequeno. E temos que pensar na transição. Temos que ter muita responsabilidade para pensar nessa transição, para que não haja recomeço, para que não haja retrabalho e para que não haja gastos desnecessários.  

E quando você tem isso muito bem registrado e documentado, você, de alguma forma, guia esse processo, não é?  

Cristina Balestrin – A nossa intenção é muito nesse sentido, porque além de estarmos alinhados à estratégia do SUS Digital 2020-2028, nós estamos alinhados também à estratégia de transformação do estado de São Paulo. O estado de São Paulo, num ranking de papelização, estava mais ou menos na metade da fila dos estados mais papelizados do Brasil. Quando nós vemos o que vem acontecendo. Quando se ofertou a transferência digital de veículos, que foi bastante anunciado pelo governo, isso é um passo gigante, porque, por trás disso, tem muitas coisas. E não são apenas relacionadas a sistemas e incorporação tecnológica. Tem outras práticas, outros interesses.  E nós temos que entender, temos que pensar na construção de um gêmeo digital. Nós temos que ter o nosso gêmeo digital, nós já temos. E ele tem que se parecer cada vez mais conosco. O mesmo cidadão que transfere um veículo é um cidadão que toma vacina, é um cidadão que frequenta atenção básica, é um cidadão que é internado, é um cidadão que solicita um alvará de funcionamento para um pequeno ou para um grande estabelecimento. Todas essas informações têm que conversar. É claro que não vamos portar no nosso celular um grande prontuário das nossas vidas. Mas hoje, se você for pensar, você já tem todos os dados do seu veículo, a sua habilitação, a sua carteira de trabalho, o seu título de eleitor, o seu cartão do SUS, e assim vamos construindo o nosso gêmeo digital.  

Há uma comparação muito recorrente entre saúde e bancos quando se fala em interoperabilidade, de que seria só fazer a mesma coisa que aconteceu com os bancos. Mas só de te ouvir dá para entender que não é tão simples assim.  

Cristina Balestrin – Estamos falando em Open Health e Open Finance. Não, não é tão simples. Até porque, quais são os tipos de interações que você tem com o banco? Você faz transferências, você investe, você faz pagamento, você agenda pagamento, eventualmente você se habilita a um crédito. Agora, quando você pensa em saúde, é um conjunto e uma multiplicidade de interações que existem. É do nascer ao morrer. Você tem um conjunto de informações. Nessa trajetória de vida, você toma vacina, adoece, as mulheres têm filhos, você pode passar a ter uma doença crônica, você pode desenvolver uma alergia, você faz cirurgias. As interações são muitas. Eu entendo que é um caminho, um target, mas nós temos muitos passos antes disso. Nós temos questões relevantes de nomenclatura, de padrões que têm que ser adotados. Eu brinco que quando você solicita um exame de urina, ele tem vários nomes a depender de onde você solicitar esse exame no Brasil. Pode ser urina 1, pode ser urina rotina, pode ser sumário de urina, como na Bahia. E nós não nos preocupamos com isso lá atrás e agora nós temos que cuidar disso. Em paralelo, quando nós pensamos na saúde suplementar, na Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos, mas hoje se tem muita coisa empacotada e tudo mais. Por exemplo, raio-x de membro inferior. É um código. Mas, na verdade, deveria ser membro inferior direito e membro inferior esquerdo. São coisas diferentes. A nossa codificação foi estruturada lá atrás pensando em pagamento. E a lógica é diferente. Escolhas que nós não fizemos no passado, até porque o nosso sistema é jovem, nós estamos tendo que acertar agora. São muitas coisas para serem feitas ao mesmo tempo. Mas muito está sendo feito. Acho que esse é o lado bacana.  

Existem gargalos na padronização dos códigos, na qualificação, na educação continuada em relação à saúde digital quando falamos em mudança de gestão de governo. Há outras dificuldades? Você também falou sobre a adoção dos sistemas próprios do SUS, a troca de sistema. Quais são os gargalos que estão sendo mais atacados? E quais ainda não foram mapeados?  

Cristina Balestrin – Nós precisamos interoperar sistemas. Não existe nem obrigatoriedade de utilização dos mesmos sistemas. Acho que isso é um desafio relevante. O Ministério da Saúde cada vez mais vem estimulando a adoção de sistemas que tenham sido desenvolvidos em bases colaborativas. E que possam ser evoluídos, também dentro de comunidades. Eu dei o exemplo do sistema de atenção básica, que é o SUSPEC. Aqueles municípios que quiserem manter os sistemas escolhidos, tudo bem. Não tem nenhum problema desde que eles invistam na interoperabilidade, no desenvolvimento de aplicações para interoperar com os sistemas públicos. Talvez chegue uma hora que a conta fique cara. O Estado de São Paulo tem a maior rede hospitalar do Brasil, são 108 unidades entre administração direta e contrato de gestão. Os nossos contratos de gestão, as nossas organizações sociais, usam os sistemas que lhes proveem. O que nós fizemos? Nós tínhamos os nossos sistemas, nós usávamos uma ferramenta escrita em uma linguagem antiga, com uma arquitetura de dados antiga e nós passamos dois anos até decidir mudar esta ferramenta. E isso aconteceu há cerca de dois meses. Nós vamos adotar no Estado de São Paulo para os hospitais, inicialmente da administração direta, uma ferramenta chamada AGHUse. Existem duas ferramentas no Brasil desenvolvidas em sistema comunitário. As duas nasceram no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Hoje o AGHUse é a plataforma que é utilizada pelos hospitais da EBSERH. E o AGHUse foi a plataforma que continuou o desenvolvimento com novos módulos no Hospital de Clínicas de Porto Alegre. Foi adotada no estado da Bahia, nos hospitais das Forças Armadas, no Espírito Santo. São Paulo está adotando, Goiás está adotando. E o que isso significa? Que aos poucos nós estamos construindo esta jornada de interoperabilidade porque esta ferramenta também dispõe de um módulo ambulatorial. E o que nós fizemos? Nos novos chamamentos para as Organizações Sociais no Estado de São Paulo, nós já estamos colocando a perspectiva de necessidade de adoção desta ferramenta. Isso significa que, com o passar do tempo, as nossas unidades do Estado de São Paulo terão essa plataforma. Isso vai fazendo com que nós, aos poucos, vamos povoando a Rede Nacional de Dados em Saúde (RNDS), esse é o nosso grande objetivo e também do Ministério. Logo que iniciamos a nossa gestão, eu fui visitar um dos nossos maiores AMEs aqui em São Paulo. E eu perguntei qual era a ferramenta que utilizavam. Era X. “Ah, bacana, vocês têm outras unidades no estado sob gestão. Quer dizer, então, que o paciente que passar em uma unidade, o prontuário dele já está unificado”. “Não”. “Como não?”. É uma mesma organização social que não tinha integração desses prontuários. Quando se pensa nisso, se pensa em eficiência. Isso é uma coisa muito complexa. Porque, além de eu não enxergar o histórico deste paciente, como os grandes eventos de saúde, se tem desperdício de recursos, se tem redundâncias de exames. Estamos trabalhando muito nessa linha, nessa construção. Mas o problema é o sistema? Não, o problema não é o sistema, mas sim a implantação. Essa decisão é importante porque dá trabalho.  

“Se você não engajar as pessoas, a começar pela alta liderança das unidades, esquece. Não tem sistema que funcione. Não tem sistema que performe. Não é simplesmente uma virada de chave. E, mais do que isso, você não pode digitalizar processos desorganizados porque senão você leva a desorganização para o mundo digital. É por isso que eu gosto muito de usar este termo ‘transformação digital e inovação’. Inovação não significa simplesmente incorporação tecnológica. Você tem um passo importante de redesenho de processo”.  

É como uma implantação de um sistema de gestão de qualidade. Não é simplesmente você sair escrevendo rotina e procedimento. É muito mais do que isso. Eu sou muito otimista, porque eu vejo que são muitas ações. E hoje nós temos vários fóruns nacionais de discussão. Cada estado está construindo uma jornada de uma forma diferente, mas existe uma política nacional. Você pode fazer um caminho à direita ou à esquerda, mas está definido. As pessoas sabem aonde elas têm que chegar. Acho que isso é muito relevante. E, aos poucos, eu penso que isso também está chegando aos municípios. Eu falo de São Paulo, dos seus 645 municípios, mas quando pensamos em 5 mil e tantos municípios no Brasil, vêm acontecendo coisas muito importantes. Imagina quando você pensa em levar oferta de saúde. Porque temos que pensar na saúde digital, em última instância, como uma ampliação de oferta de serviço. E temos que pensar na capacitação do usuário. Você não pode fazer com que a saúde digital aumente a inequidade. Você não pode ter os excluídos digitais. Essa é outra pauta importante. Imagine as pessoas idosas que deixaram de frequentar os bancos. Quantas agências bancárias fecharam neste país?  

Outra bandeira muito forte dentro do estado de São Paulo com a saúde digital é a regionalização da saúde. Como esses dois temas estão interconectados?  

Cristina Balestrin – Nós fizemos em 2023, cerca de 20 e mais oficinas de regionalização no estado de São Paulo. E eu participei de todas elas. Começamos, mês que vem, uma segunda fase das oficinas de regionalização. E nas primeiras oficinas, quando eu falava de saúde digital, eu tinha a impressão que eu estava vendendo um terreno em Nárnia. As pessoas olhavam e falavam: “o que ela está falando?”. Por outro lado, ainda por conta da Covid, da pandemia, existiam muitos municípios que tinham serviço de telessaúde. Eu levei muito essa conversa da infraestrutura, da escolha, e foi muito bacana porque foi um esforço coletivo. Nós fizemos aqui em agosto de 2023, em parceria com o Ministério da Saúde, o primeiro seminário de transformação digital no SUS. Foram 700 pessoas que nós conseguimos reunir durante dois dias e trouxemos experiências exitosas. A Bahia, por exemplo, é um estado que está super avançado em transformação digital e eles começaram essa conversa há dez anos. Primeiro, nós trouxemos essa pauta às oficinas de regionalização. Dentro do PDI, existe uma iniciativa chamada AME Mais Digital. O que nós entendemos? São Paulo tem 63 AMEs físicos e o nosso modelo é um AME híbrido. Ou seja, não é que o cidadão faz a consulta de casa. Ele precisa ir ao AME. Dos 63 AMEs, nós vimos que tinham quatro AMEs. Se nós somássemos a perda primária com o absenteísmo, nós ainda teríamos demanda reprimida. Eram quatro cidades. Itapeva, Botucatu, Ourinhos, Dracena. Nós fomos discutir nessas regiões. E nós passamos a ofertar aquilo que tinha maior demanda reprimida e aquilo que você não consegue fixar o profissional.  

“A lógica da oferta de serviço vai muito dentro da lógica da regionalização. Você não pode ofertar tudo para todo mundo da mesma forma porque as necessidades são diferentes”.  

E esse é o principal motivo pelo qual nós resolvemos fazer e passamos um ano discutindo com a Procuradoria Geral do Estado, o que foi muito desgastante, mas a Procuradoria estava correta. Quais são os modelos que nós vamos ofertar? São necessidades regionais completamente diferentes. E é isso que nós temos feito. Você não pode ter tudo igual para todo mundo, essa é a construção que nós estamos fazendo. Mas, quando você oferta teleconsulta, teleinterconsulta, lembre-se que você tem que ofertar essas vagas através da regulação. Você não pode fazer um fast track. Não é porque é saúde digital que as pessoas vão passar na frente. Essas consultas vão demandar exames, então você tem que repactuar regionalmente a oferta de exames também. As coisas são todas interrelacionadas. E esse tem sido o nosso desafio. E tem que estar todo mundo na mesma página para funcionar.  

E a respeito do PDI, qual é a estratégia por trás e em que ele consiste?  

Cristina Balestrin – Um dos pressupostos da Estratégia 2020-2028 de Transformação Digital na Saúde é o estabelecimento de parcerias. Então eu citei agora, por exemplo, uma parceria para a implantação do AGHUse. Quem vai nos ajudar na primeira fase é a Secretaria de Estado da Saúde da Bahia, que vão ser os nossos sponsors nesse projeto na nossa fase inicial. Nós entendemos que o estado de São Paulo tem as principais universidades públicas do Brasil, então já que se precisava testar alguma coisa, vamos testar com uma universidade pública. E das universidades públicas, aquela que tinha mais expertise com maior número de ações em curso era a Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nós construímos um PDI em saúde digital com iniciativas estruturantes e iniciativas expandidas. As iniciativas estruturantes têm a ver com capacitação. E por isso que eu disse que fiquei feliz, porque fizemos isso antes da publicação do Programa SUS Digital do Ministério. Desenhamos esse projeto em 2023 e o Ministério publicou em 2024. Nós começamos a rodar em 2024, um braço importante de capacitação, a estruturação de um centro líder de inovação. Nós montamos no Instituto Perdizes, dois andares onde estão a uma equipe de pesquisadores para desenvolver esse projeto e a área de atendimento. Também tem uma sala de situação, que inaugurou em agosto do ano passado, onde nós acompanhamos a performance das nossas iniciativas. Demorou muito tempo para a Procuradoria Geral do Estado entender que nós não estávamos contratando serviços e nem plataformas. Nós estávamos contratando, precisávamos desenvolver um conjunto de ações. Quando se pensa em jornada digital, ela começa na atenção básica. Tínhamos que ter essa oferta na atenção básica, na atenção especializada, na alta complexidade. Na atenção básica, montamos um modelo chamado Teleatenção Primária em Saúde, Tele-APS. São médicos da família que apoiam os médicos das unidades básicas do estado fazendo tele-interconsulta e teleconsultoria. O que significa isso? Nós temos hoje, infelizmente, nas pontas do nosso sistema, os profissionais mais jovens, recém-egressos das faculdades de medicina e menos experientes. Isso acontece na saúde suplementar também. E muitas vezes essa inexperiência resulta na baixa resolutividade. E esse paciente acaba progredindo no sistema. Ou seja, o médico da atenção básica não resolve, ele encaminha para o ambulatório médico de especialidade. Começamos com 30 municípios e estamos rodando em 60 municípios. A mudança de gestão impactou muito esse projeto, mas agora já estamos em uma fase de equilíbrio. Faz sentido ofertar teleconsulta? Aparentemente, não. Faz sentido ofertar teleconsultoria. Apoiar o médico da unidade básica para ajudá-lo a ser mais resolutivo. E colocamos dentro dessa oferta uma Atenção Digital Domiciliar, ADD. Ou seja, um agente comunitário, um agente de saúde da família vai à casa dos pacientes crônicos com tablet e tem um suporte de atendimento do nosso centro líder. É claro que tem um desafio de conectividade, foram coisas que precisamos trabalhar também. Quando você faz uma visita domiciliar para visitar um paciente acamado, que pode ser diabético, hipertenso, é o momento em que você já vê se ele não tem uma lesão por pressão. É o momento em que você avalia o estado nutricional desse paciente. Mas aí você vai me falar, mas a atenção básica não é responsabilidade do estado. A atenção básica é responsabilidade do município, mas o hipertenso que não é cuidado adequadamente na atenção básica vai para o pronto-socorro com um acidente vascular hemorrágico. Precisávamos entender isso. E está sendo muito interessante porque a resolutividade é superior a 80%. Você consegue fazer os exames ali e uma das coisas mais bacanas tem sido a satisfação dos usuários. Tem um depoimento de uma paciente em um município perto de São Paulo que diz que “o doutor da internet” olha para ela o tempo inteiro: “ele não preenche papel, ele não manda mensagem pelo celular; ele ficou olhando para mim durante a consulta inteira”.  

É tão básico e faz tanta falta.  

Cristina Balestrin – Faz muita falta. Passamos a ofertar na atenção básica para a população privada de liberdade. São Paulo tem 30% da população privada de liberdade do Brasil. São 182 unidades prisionais. E toda unidade prisional tem um Cadastro Nacional de Estabelecimento de Saúde (CNES). As pessoas não sabem disso. A atenção básica para a população privada de liberdade é feita entre muros. Nem toda unidade prisional tem médico, mas ela tem profissionais de saúde, como um auxiliar de enfermagem. São Paulo tem uma deliberação CIB, que é um repasse de recursos que já estimula que as unidades prisionais tenham uma equipe de saúde mais ampliada. Mas, obviamente, é muito difícil você fixar profissionais nessas unidades prisionais. E quando a gente fala da parceria com o Hospital das Clínicas, além dos médicos que estão desenvolvendo protocolos assistenciais e tudo mais, você tem que ter a expertise da área técnica da secretaria. Por que como você vai entrar dentro de um presídio? Conectar. Você tem que levar o privado de liberdade para uma sala especial. E estamos começando a fazer isso. Dentro do HC tem uma iniciativa para avaliar o impacto social porque todo esse projeto tem métrica. Conversando outro dia com o secretário de atenção prisional, ele disse que o clima nesses presídios melhorou muito porque essas pessoas se sentem absolutamente negligenciadas, abandonadas. Há uma alta incidência de doenças infectocontagiosas. Está sendo um projeto muito interessante. E o que nós colocamos como condição sine qua non? Esses presídios de São Paulo usavam prontuário em papel. E aí nós dissemos para a secretaria de atenção prisional, nós só vamos levar esse projeto se nós implantarmos prontuários eletrônicos. E implantamos o SUSPEC, o prontuário do ministério. Então essas coisas não são vistas. Ninguém fica sabendo, mas está acontecendo. A nossa outra iniciativa é para a atenção especializada, que é o AME Digital. Nós começamos com quatro municípios e agora estamos expandindo para dez. E levamos também para as unidades prisionais a atenção especializada porque esses privados de liberdade precisavam ser transferidos para AMEs físicos. Você imagina chegar com um privado de liberdade algemado com escolta num ambiente que não estava preparado para isso. Quer dizer, o constrangimento tanto do privado de liberdade, o desconforto do paciente que está ali. Então, nós também fazemos oferta de atenção especializada para essa população. Nós estamos com um desafio de ofertar exame porque ainda são caros os exames de point of care. Ou levar um raio-x portátil, um ultrassom portátil. Essas tecnologias ainda são caras. Ainda temos desafios nesse sentido. Outra iniciativa expandida é o projeto de tele-UTI. Nós começamos em 18 hospitais e você faz diariamente discussão de casos com profissionais de UTIs. Isso foi uma das grandes dores durante a pandemia. Nós estávamos diante de uma doença absolutamente desconhecida, que nós não sabíamos manejar. E eu digo, naquela ocasião eu estava no hospital, muitas vezes as pessoas morriam como passarinho. Porque não se sabia o que fazer. E o HC teve um grande papel nesse projeto de tele-UTI, que era justamente discutir estes casos, dar suporte para outras UTIs no Brasil. Naquele momento todo mundo queria ajuda. Agora, como convencer, engajar um time? Temos visto que é relevante e que precisa.  

“Os principais resultados têm sido a diminuição da mortalidade e a diminuição do tempo médio de permanência. Quando você diminui o tempo médio de permanência, é como se você estivesse aumentando leitos de UTI, sem investir um único centavo em comprar equipamento, em contratar pessoas”.  

E agora nós já estamos na fase de multiplicadores. O Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina de Botucatu entrou neste projeto, sendo uma UTI de um hospital universitário, teve melhora de performance nos seus indicadores e agora está sendo capacitado para ser um centro replicador. Nós estamos expandindo e dentro deste projeto de UTI, tele-UTI, nós criamos um braço de tele-AVC. E o nosso primeiro parceiro vai ser a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, a USP de Ribeirão, que já tem grande expertise. Porque hoje, para ser um centro de manejo de AVC, um único centro pode suportar até 20 hospitais por teleconsulta. Com um aplicativo, você consegue orientar a conduta do médico que está na ponta. Esses são os highlights desse PDI. E as universidades vão dar conta de fazer tudo? Quem são os principais parceiros do Estado de São Paulo na prestação de serviços? São as organizações sociais.  

Pensando na replicação, você fala muito das parcerias com outras secretarias ou com universidades. Tem a parceria, por exemplo, com o Estado da Bahia para a implementação do prontuário aqui em São Paulo. Qual a importância dessas parcerias? De conversar com outros estados, ou mesmo com o governo federal? Há mesmo esse ambiente de troca para essa transformação digital?   

Cristina Balestrin – Muito. A secretária de saúde da Bahia veio conhecer o Centro Líder, nós já fomos à Bahia, ao Espírito Santo, a Minas Gerais. É um ambiente muito legal, porque é uma agenda muito positiva. A pauta da agenda da saúde é sempre a mesma: falta de dinheiro, ineficiência. E a transformação digital abre perspectivas interessantes e todo mundo está querendo aprender com todo mundo, encurtar caminhos, não cometer os mesmos erros.  E quem são nossos grandes parceiros? São as organizações sociais? Nós vamos incluir nos nossos chamamentos. Mas, dentro do PDI, já estamos validando os nossos indicadores, metas e protocolos porque se precisa fazer compras qualificadas. Precisamos saber o que nós queremos comprar dos nossos parceiros e como vamos acompanhar a execução desse serviço. É uma possibilidade de expansão enorme, mas com critérios. Eu acho que isso é consistência. Nós estamos lançando na cidade de Registro uma oferta de PA digital. O município de São Paulo já tem, e nós também trocamos bastante com o município de São Paulo, que está muito avançado em transformação digital. E por que nós escolhemos Registro? Nós sabemos que 80-90% dos casos que chegam na porta de um pronto-atendimento não são urgência e emergência. Pela classificação de Manchester, eles são verde e azul. Eles não precisariam estar ali. E muitas vezes você ocupa essas portas e faz com que um atendimento que realmente requer a pronta intervenção possa ser postergado ou prejudicado. E o que é um PA digital? É um aplicativo, então nós estamos lançando uma aplicação também que foi desenvolvida para o Estado.  

Está lançada ou vai lançar?  

Cristina Balestrin – Nós vamos lançar em Registro. Nós vamos começar exclusivamente pelo município de Registro porque existe um conjunto grande de critérios. Uma alta concentração de população SUS dependente, uma rede que nós já mapeamos que dê suporte, porque pode ser que o paciente precise de um atendimento físico, então você precisa garantir a chegada. Tem a ver com IDH, tem a ver com carência de oferta de serviços. Isso vimos na regionalização. E ali é um conjunto de algoritmos. Os cidadãos vão baixar um aplicativo. E com restrição de geolocalização porque existe invasão de território. Vai ter alguém ali na cidade vizinha que vai querer usar o PA digital. Apenas o munícipe vai ser atendido. E vai responder a um conjunto de perguntas com esse atendimento ou você pode encerrar o atendimento com uma orientação, uma prescrição eletrônica, por exemplo. Ou você pode encaminhar esse paciente para uma unidade. De novo, é muito complexo.  

Você falou de PA digital e me veio à mente a história do hospital 100% digital. Você está trazendo que o PA digital é super complexo, logo fico pensando de como seria um hospital 100% digital. O quanto estamos avançados nessa pauta?  

Cristina Balestrin – Eu acho que nós temos muito a caminhar, muitos desafios. Mas, sem dúvida, é um caminho que vem sendo desenhado no Estado de São Paulo. É uma agenda do Governo Federal, mas nós temos participado de algumas discussões até porque a proposta é para urgência e emergência. Eu acho que nós temos perspectivas muito importantes, mas também desafios de acesso e de regulação a serem vencidos. Eu não sei o quão próximo isso vai acontecer. Não tenho acompanhado a discussão mais fina. Mas, eu acho que é um caminho. Eu já te dei aqui um conjunto enorme de exemplos, de detalhes que são fatores críticos de sucesso ou de insucesso para ofertas em saúde digital. Não é tão simples assim.   

Para encerrar, quais são as pautas que temos que prestar atenção na saúde?   

Cristina Balestrin – Uma pauta que está sendo bastante tratada é a questão da judicialização. Isso é um desafio não só para a saúde suplementar, como para o SUS também. Não existe recurso para tudo e nós temos que fazer escolhas. Essas escolhas independem se o cidadão é um beneficiário de um plano de saúde ou se é um usuário do SUS. Essa é uma questão super relevante. No SUS, temos a discussão do financiamento, que está até mais presente porque tantos modelos já foram discutidos na saúde suplementar, e a sensação que eu tenho é que ficamos sempre patinando nisso. O SUS lançou ano passado o PMAE, que é o Programa de Mais Acessos a Especialistas. Com a oferta de OCIs, que se eu pudesse fazer um paralelo para a saúde suplementar, são pacotes. Acho que temos uma discussão interessante. Temos uma questão super importante que é a regulamentação. A Lei Nº 9.656 talvez precise ser revisitada. E assim como a questão do SUS, temos algumas questões importantes. Quando a gente fala em regulamentação, isso é uma pauta super relevante em saúde digital também. São marcos regulatórios que nós precisamos nos dedicar. A oferta de planos de saúde de baixo custo. Essa é uma discussão muito complexa. Tem uma publicação do SINDHOSP sobre a migração da saúde suplementar para o SUS. Quando fica caro, esses pacientes acabam tendo que bater na porta do SUS e aí você muitas vezes não consegue ingressar, porque esse paciente já vem com início de tratamento. Precisamos trazer essa conversa para a mesa e discutir porque pagar consulta ou out-of-pocket é muito fácil para consulta ou para exame de baixa complexidade. Quando os cuidados encarecem e, obviamente, as tecnologias estão ficando cada vez mais caras e você fala em terapia celular e várias outras coisas que encarecem muito o cuidado, talvez a gente precise se deparar com assuntos que são duros, complexos, mas que precisam ser discutidos. Um assunto de extrema relevância que precisamos discutir com muito cuidado é a formação dos profissionais. Hoje é um assunto muito sério porque que tipo de profissional estamos pondo no mercado? O cidadão com CRM está habilitado a exercer a profissão. E com a qualidade do ensino que nós temos no Brasil, dependendo do lugar que a gente cair na rua e onde a gente for parar, o que vai acontecer? Não são temas fáceis, mas são assuntos que precisamos olhar.